تداوم سرگردانی بیماران با اجرای طرح ناموفق «دارویار»

آنچه در این ۳۵ ماه از مسوولان حوزه سلامت در یاد مردم مانده این بوده و هست که این مسوولان، واقعیت‌های موجود از وضعیت نابسامان تامین دارو را تکذیب کردند. کمبود دارو که یک بحران استراتژیک محسوب می‌شود در طول دو سال اخیر و از همان ابتدای آغاز طرح «دارویار» برای بیماران به یک مشکل جدی تبدیل شد و خانواده بیماران باید ده‌ها داروخانه را برای پیدا کردن دارو‌هایی که تولیدشان به دلیل به صرفه نبودن، کاهش پیدا کرده بود زیر پا می‌گذاشتند و البته برخلاف ادعای وزارت بهداشت درباره ثابت ماندن و افزایش نیافتن قیمت دارو با اجرای «طرح ملی دارویار» باید قیمت گران‌تری هم برای دارو‌های خود می‌پرداختند. این واقعیت‌ها البته هر وقت از زبان رسانه‌ها مطرح می‌شد، مسوولان وزارت بهداشت آن را تکذیب می‌کردند و مدعی بهبود شرایط نسبت به قبل می‌شدند.

این میزان بی‌سابقه شفافیت فرآیند‌ها -از مرحله ثبت و دریافت مجوز تا ورود محصول به بازار، امکان بروز گسترده تخلف - مانند آنچه در دولت‌های پیشین محتمل می‌نمود - را منتفی می‌کند. به عنوان یک مثال از همراهی صنعت موفق داروسازی با سیاست‌های اصلاحی می‌توان به طرح دارویار برای اصلاح سیاست‌های ارزی و مقابله با فساد اشاره کرد.

دولت شهید رییسی با اجرای طرح دارویار و متعاقب آن اصلاح سیاست‌های پوشش بیمه‌ای، هم قیمت دارو را برای مصرف‌کننده ثابت نگه داشت و هم روند تامین دارو را در کشور تسهیل کرده و طبق اعلام ستاد مبارزه با قاچاق کالا و ارز، میزان قاچاق معکوس دارو بعد از طرح دارویار، ۶۲ درصد کاهش پیدا کرده است که یک رقمی بی‌سابقه و نتیجه رویکرد دولت شهید رییسی در مقابله با فساد و تخلفات و همچنین نمودار روشن حمایت قاطع از تولید و سرمایه‌های ملی در حوزه دارو بوده است. علاوه بر این، طبق استعلام صورت گرفته از بیمه‌های پایه، در ۲۶۰ قلم دارو، قیمت دارو برای مصرف‌کننده نهایی ۸۶ درصد کاهش پیدا کرده است که نشان می‌دهد رویکرد دولت در حفظ منافع مردم و تولید‌کنندگان به‌صورت توامان موثر واقع شده است.»

در حال حاضر ذخیره حدود سه ماه و بیشتر را داریم، اما برای اینکه امنیت لازم در حوزه سلامت را داشته باشیم باید در همه حوزه‌ها به ذخیره ۶ ماهه برسیم. ذخیره ۶ ماهه برای دارو و تجهیزات عموما در مورد دارو‌هایی است که به عنوان دارو‌های اساسی مطرح است. کشور‌های توسعه یافته لیستی را به عنوان دارو‌های اساسی مشخص می‌کنند؛ دارو‌هایی که نبودشان آسیب‌زاست. در کشور ما نیز این لیست با همکاری معاونت درمان تهیه و به دانشگاه‌های علوم پزشکی ابلاغ شده و حتما باید درباره این اقلام اساسی ذخایر داشته باشیم.»

این طرح در روز‌های ابتدایی با استقبال دست‌اندرکاران صنعت دارو همراه شد و همگان اذعان داشتند که اگر منابع مالی طرح به موقع تامین شود، هیچ مشکلی پیش نخواهد آمد. اما به تدریج که اجرای طرح دارویاری پیش رفت، برخی موافقان طرح تبدیل به منتقد شدند و به شدت از روند اجرای طرح دارویاری گلایه کردند. بیشترین حجم انتقادات از سمت داروخانه‌ها (خط مقدم توزیع دارو) بود که عنوان می‌کردند از پرداخت یارانه دارو خبری نیست و دیگر نمی‌توانیم دارو تهیه کنیم تا در اختیار بیماران قرار دهیم.»

بهمن ۱۴۰۱ هم رییس سازمان غذا و دارو، با ادعای خودکفایی در حوزه دارو و تولید ماهانه یک داروی جدید اعلام کرد: «کمبود‌های دارویی ما در زمینه دارو‌های پرمصرف مرتفع شده و تلاش داریم تا پایان سال کمبود دارو در هیچ زمینه‌ای نداشته باشیم.»

گزارش‌های کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در واکنش به همین ادعا‌های وزارت بهداشت درباره رفع کمبود‌های دارویی تهیه و منتشر شد. دی ۱۴۰۲ کمیسیون بهداشت و درمان مجلس یازدهم در یکی از گزارش‌های بررسی مشکلات تامین دارو در کشور اعلام کرد: «با گذشت ۱۸ ماه از آغاز طرح دارویار، به واسطه افزایش قیمت‌های دارویی، آثار مورد انتظار اجرای طرح، کمرنگ و هزینه‌های تهیه دارو برای بیماران معادل ۱۰۷ درصد افزایش داشته است. در حال حاضر تامین قریب به ۱۵۰ قلم داروی پرمصرف دارای محدودیت جدی بوده که در این میان نزدیک به ۶۵ قلم در شرایط کمبود حاد قرار دارند.

همچنین ۳۱ قلم که مشتمل بر برخی اقلام تحریمی است، نیازمند تخصیص و تامین فوری ارز با منشا اروپا هستند. در حال حاضر از ۵۴۰۰ ایندکس فعال در بازار تجهیزات و ملزومات پزشکی، ۲۴۵ ایندکس مهم و پرمصرف با کمبود حاد و تقریبا به همین میزان نیز با کمبود مواجه است. به دلیل تاخیر پرداخت از سوی بیمه‌های پایه، هم‌اکنون مجموع مطالبات ۲۳ شرکت پخش دارویی از داروخانه‌ها به ۶۹ هزار میلیارد تومان رسیده که ۲۵ هزار میلیارد تومان از این مطالبات مربوط به بخش غیرخصوصی (اعم از دانشگاه‌های علوم پزشکی، هلال‌احمر، تامین اجتماعی و سایر) و ۴۴ هزار میلیارد تومان مربوط به مطالبات از داروخانه‌های خصوصی است.

بهرام عین‌اللهی، وزیر بهداشت دولت سیزدهم در واکنش به این گزارش کمیسیون بهداشت و درمان، به مجلس رفت و خطاب به نمایندگان مدعی شد که کمبود‌های دارو در سال ۱۴۰۲ کمتر از سال ۱۴۰۱ است و گفت: «مساله تامین دارو و تجهیزات، یک مساله بین وزارتخانه‌ای و بین سازمانی است و ارگان‌هایی مانند بانک مرکزی در ارتباط با تامین به موقع ارز مورد نیاز، گمرک در ارتباط با ترخیص دارو و تجهیزات، سازمان ملی استاندارد در ارتباط با ترخیص، سازمان برنامه و بودجه در ارتباط با تامین منابع مورد نیاز و به موقع در این حوزه و سازمان‌های بیمه پایه در ارتباط با همکاری برای پرداخت مطالبات سازمان‌ها کار می‌کنند.

مساله مهم در ارتباط با تامین ارز و واردات مواد اولیه و داروها، ثبت سفارش و تامین نقدینگی برای بخش تامین‌کننده دارو یا مواد اولیه است. با توجه به اینکه در طرح دارویار، ارز ترجیحی به ارز نیمایی تبدیل شده، امروزه میزان تسهیلات و نقدینگی بیشتری مورد نیاز است و نزدیک به ۶۰ درصد این واردات در بخش خصوصی انجام می‌شود. بعد از ثبت سفارش برای تامین ارز، ارز به بانک مورد نظر در خارج کشور واریز می‌شود تا پس از ارایه به شرکت خارجی، دارو وارد کشور شود.

برخی اوقات وقتی همه کار‌ها انجام گرفته، به دلیل تحریم، بانک مربوطه از اقدامات بعدی امتناع می‌کند. اخیرا یکی از بانک‌های خارجی با وجود اینکه برخی دارو‌های ما که در جا‌هایی اختصاصی تولید می‌شود و همه کار‌های آن انجام شده، در مرحله آخر این کار را انجام نداد. بنابراین اگر ما در هر کدام از این حلقه‌ها مشکل داشته باشیم، در واردات دارو و تجهیزات دچار مشکل می‌شویم. با این حال، امسال میزان کمبود‌های دارویی ما بسیار کمتر از سال گذشته است. به عنوان مثال امسال با توجه به گرمای بسیار زیاد در تابستان و عفونت‌ها و آنفلوآنزا و بیماری‌های تنفسی، هیچ‌گونه کمبود سرم تزریقی و آنتی‌بیوتیک و دارو‌های بیهوشی نداشتیم.»

ادعای وزارت بهداشت درباره رفع کمبود‌های دارویی و گزارش‌هایی که به مجلس می‌رسد و از واقعیتی خلاف ادعای وزارت بهداشت حکایت دارد، فروردین امسال حتی به تقابل مجلس و وزارت بهداشت منجر شد. فروردین امسال، سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، با اشاره به تاکید‌های چهارمین گزارش کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در مورد تکلیف دولت برای رفع کمبود دارو و تجهیزات پزشکی در یک مهلت دو ماهه، با نام بردن از رییس کل بانک مرکزی، وزارتخانه‌های اقتصاد، صمت و بهداشت، این مسوولان را مرتکبان قصور در رفع کمبود دارو و شیرخشک معرفی کرد و از قوه قضاییه درخواست کرد که برای بررسی چرایی حل نشدن این مشکلات، رسیدگی جدی‌تری داشته باشد. به دنبال این اخطار سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، سازمان غذا و دارو اعلام کرد که اعلام کمبود‌های دارویی فقط در انحصار وزارت بهداشت است و یکی از مدیران سازمان غذا و دارو، مدعی کاهش ۶۷ درصدی کمبود‌های دارویی در سال گذشته شد و گفت: «کمبود‌های دارویی کشور در سال ۱۴۰۲ با کاهش ۶۷ درصدی، از ۴۲۰ قلم در مهر ۱۴۰۱ و میانگین ۳۴۲ قلم در ماه‌های شهریور تا آبان ۱۴۰۱ به میانگین ماهانه ۱۱۲ قلم رسید.»

نویسنده مقاله ماهنامه رازی در نگاهی به گزارش‌های مجلس و واکنش‌های وزارت بهداشت در این دو سال و در اشاره به انتقاد کمیسیون بهداشت و درمان مجلس یازدهم به چالش‌های طرح دارویار می‌نویسد: «رییس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در اواسط آذر ۱۴۰۱، در صحن علنی با یادآوری بررسی ابعاد اجرای طرح دارویاری توسط وزارت بهداشت گفت که این کمیسیون از ابتدا نارسایی‌های این طرح را به مسوولان مربوط گوشزد کرد و تاکید کردیم که منابع طرح باید تامین شود تا با شکست مواجه نشود و دولت باید به گونه‌ای گام بردارد که برای خدمات درمانی و هزینه دارو، پرداختی از جیب مردم نسبت به شهریور ۱۴۰۰ افزایش پیدا نکند.

در واقع، مهم‌ترین اولویت ما تامین منافع و توجه به تامین، تدارک و داروی مردم و موفقیت طرح بوده است. در گزارش دوم کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در خصوص بررسی نحوه مدیریت زنجیره تامین و توزیع دارو و علل کمبود‌های اخیر در کشور (نیمه دوم سال ۱۴۰۱) ذکر شد که بانک مرکزی اخیرا نسبت به ابلاغ ارایه تسهیلات تا سقف ۱۵ هزار میلیارد تومان برای اختصاص به شرکت‌های داروسازی اقدام کرده که این امر تنها از جانب یکی از بانک‌ها اجرایی شده و باقی بانک‌های عامل به استناد آیین‌نامه رشد تراز بانک‌ها که از سوی بانک مرکزی ابلاغ شده از ارایه تسهیلات امتناع کرده‌اند. همچنین به استناد تفاهمنامه میان وزارت اقتصاد، بانک مرکزی و سازمان برنامه و بودجه مقرر شد تا در راستای جلوگیری از هر گونه اخلال در نظام سلامت کشور، سهمیه ارزی دیگری به مبلغ ۵۰۰ میلیون دلار توسط بانک مرکزی برای واردات اقلام مذکور تامین شود، اما این بانک با توجیه عدم ایفای تعهدات مرتبط با تفاهمنامه توسط سازمان برنامه و بودجه، از اختصاص ۵۰۰ میلیارد دلار باقیمانده امتناع کرده است.»

بخش دیگری از این مقاله، بررسی وضع موجود مطالبات و بدهی‌های دست‌اندرکاران زنجیره تامین دارو در کشور و کمبود‌های دارویی به عنوان نتیجه مستقیم کمبود نقدینگی در صنعت دارو است که سرکندی در این بخش می‌نویسد: «شرکت‌های توزیعی ۱۵.۵ همت از دانشگاه‌های علوم پزشکی طلب دارند و مجموع بدهی دانشگاه و بخش دولتی ۲۴.۶ همت است، ۴۶.۶ همت هم از داروخانه‌های خصوصی طلب دارند که در مجموع ۷۱.۲۷ همت طلب است در صورتی که اگر میزان فروش دارو در ۶ ماه اول و دوم سال به نسبت ۴۰ به ۶۰ در نظر گرفته شود، حدود ۵۰ درصد از بازار دارویی مطالبه وجود دارد. بسیاری از بیمارستان‌های دولتی اکنون تراز منفی دارند و به رغم اینکه حساب دارویی آن‌ها تفکیک شده، اما همیشه پرداخت دارویی برای آنها، آخرین اولویت است و پول دارو را برای هزینه‌های دیگر خود مصرف می‌کنند. یکی از موارد مهم در کمبودها، شیرخشک است. شیرخشک از طرف سازمان هدفمندی یارانه‌ها به بیمه سلامت واگذار شده و داروخانه‌ها شیرخشک را با چک ۱۵ روزه و یک ماهه از شرکت می‌گیرند و اگر پول آن به داروخانه‌ها بازنگردد، دچار کمبود نقدینگی می‌شوند و دیگر توان خرید شیرخشک نخواهند داشت. از این رو، داروخانه‌ها هم در حداقل تعدادی که بتوانند موجودی شیرخشک را دریافت می‌کنند، درحالی که شیرخشک در کارخانه وجود دارد.

کمبود نقدینگی، طلب‌های بیمه‌ای و در کنار این موارد افزایش روزافزون قیمت‌ها (نیروی کار، آب، برق، مواد بسته‌بندی و...) وضعیت اقتصادی آشفته‌ای را برای صنایع داروسازی کشور رقم زده است. تامین نقدینگی برای تامین دارو، دغدغه اصلی صنعت داروسازی کشور است. قرار بود بعد از اجرای طرح، تسهیلات بانکی به تولیدکنندگان دارو تعلق گیرد، وعده‌ای که البته، هرگز عملی نشد و بی‌توجهی بانک‌ها در زمینه ارایه تسهیلات به صنایع داروسازی کشور، این صنعت را از نظر تامین نقدینگی در مضیقه قرار داده است.

متاسفانه بانک مرکزی و بانک‌های عامل، در ارایه تسهیلات بانکی به صنعت داروسازی کارشکنی می‌کنند که این موضوع تامین دارو‌های اساسی بیماران را با چالش مواجه کرده و بیماران رنجور را سرگردان این داروخانه و آن داروخانه می‌کند. نظام بانکی کشور باید بداند که هر گونه تاخیر در پرداخت این تسهیلات می‌تواند به قیمت به خطر افتادن جان بیماران نیازمند دارو تمام شود.»